आरोग्य आणि शिक्षण याच्या सुव्यवस्थेवर होणाऱ्या खर्चात गेल्या काही वर्षांपासून प्रचंड प्रमाणात वाढ होत आहे. एका अंदाजानुसार सर्वसाधारण महागाई वाढ 6% प्रतिवर्षी होत असेल तर आरोग्य खर्चात दुपटीपेक्षाही जास्त म्हणजेच 14% ने वाढ होत आहे. याची अनेक वाजवी तसेच अवाजवी कारणे आहेत. त्यातच असाध्य आणि गंभीर आजार क्षणार्धात आपली जमा पुंजी संपवून आपणास कर्जबाजारीही करू शकतो, त्यामुळे आज अनेकजण आरोग्य विमा घेण्यासाठी उत्सुक दिसत आहेत. असा विमा असेल तर आपली आर्थिक जोखीम कमी होईल असा विश्वास त्यांना दिलासा देतो.
जीवनविमा जितका लोकप्रिय आहे, तेवढा आरोग्यविमा लोकप्रिय नाही करण त्यातून कोणताही मूर्त परतावा मिळत नाही. केवळ काही आजार झाला तर त्यावरच्या खर्चाची हमी अथवा भरपाई मिळते. अनेकजण मला काय होणार आहे, या भ्रामक कल्पनेत जगत असतात!
आरोग्यविमा:आरोग्यविमा हा सर्वसाधारण विमा प्रकारात येतो. याची मुदत सामान्यतः एक वर्ष असते.
- अलीकडे काही विमा कंपन्या तीन वर्षासाठी आपल्या ग्राहकांशी करार करतात, त्याचप्रमाणे प्रत्येक पाच वर्षांच्या टप्यात एक निश्चित प्रीमियम देऊ करतात. याशिवाय आता ग्राहक वाजवी रकमेची एक पॉलिसी घेऊन त्यावरील रकमेसाठी कमी पैशांत टॉप अप संरक्षण घेऊ शकतात.
- तसंच विमा कंपनीशी पूर्वकरार असलेल्या मान्यताप्राप्त हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेता येतात अथवा आपल्या मर्जीनुसार योग्य ठिकाणी उपचार घेता येतात मात्र कंपनीने बंदी घातलेल्या हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेतल्यास ते मान्य केले जात नाहीत.
- या संबंधातील दावे अंशतः अथवा पूर्णतः नाकारले जाण्याचे प्रकार आता वाढत असून अनेक दावे अयोग्य कारणाने नाकारले जात आहेत. आपण यासंबंधात काही किमान माहिती समजून घेतली तर त्याविरुद्ध दाद मागता येईल.
- बरेचदा लोक रक्कम कमी मिळाली म्हणून कुरकुर करतात, पण ती का कमी झाली? याचा शोध घेत नाहीत. रक्कम मंजूर करणे, नाकारणे, अंशतः मंजूर करणे ही कामे कंपन्या स्वतः न करता, असे काम करणाऱ्या संस्थाकडून कंत्राटी पद्धतीने करून घेतात. त्यांची नेमणूक कंपनीने केलेली असल्याने दावे मंजूर करताना अनेकदा ग्राहकाला न्याय्य रक्कम मिळण्याऐवजी, कंपनीला अधिक फायदा कसा होईल याची पुरेपूर काळजी घेण्यात येते.
- अधिकाधिक ग्राहक यासंबंधात नाराज असून काहींनी नियामक यंत्रणा आणि न्यायालये यांची मदत घेऊन आपल्या तक्रारी सोडवल्या आहेत. यासाठी दावे कोणत्या कारणाने नाकारले जातात आणि त्याविरुद्ध काय करायचे यांची प्राथमिक माहिती आपण घेऊयात.
सर्वसाधारणपणे दावे नाकारण्याची प्रमुख कारणे-
- आपल्याला आधीपासूनच अस्तित्वात असलेल्या आजाराची माहिती दडवणे: अनेकदा ग्राहक त्यांना असलेला आजार जाहीर करत नाहीत. अनेकदा पॉलिसी मंजूर होण्यासाठी यातील मध्यस्थ असे आजार लपवण्याचा सल्ला देतात. त्यामुळे विमा कंपनीकडे यासंबंधात चुकीची नोंद होते. दावा दाखल करताना याबाबतची माहिती हॉस्पिटलला दिली असल्यास आपण चुकीची माहिती दिली या कारणाने दावा नाकारण्यात येतो.
- करारात मान्य नसलेले उपचार घेणे: आपल्या करारात कोणते उपचार अथवा क्रिया नाकारल्या जातील याचा स्पष्ट उल्लेख केलेला असतो, असे उपचार करून घेतल्यास ते नाकारले जाऊ शकतात. उदा मनोविकार, बायोमेट्रिक सर्जरी, सौंदयात भर घालणाऱ्या शस्त्रक्रिया इ
- योग्य ती कागदपत्रे सादर न करणे: दावा दाखल करताना चुकीची, अर्धवट माहिती दिल्यास अथवा माहिती प्रमाणित करणारी कागदपत्रे सादर न केल्यास दावा पूर्णपणे अथवा अंशतः नाकारण्यात येतो.
- योग्य मुदतीत दावा दाखल न करणे: सर्वसाधारणपणे रुग्णाला दवाखान्यातून सोडल्यावर ताबडतोब दावा दाखल करायला हवा, तरीही कंपनीने सांगितलेल्या विहित मर्यादेत दावा सादर करावा, साधारणपणे 30 दिवसांची मर्यादा असते. या मुदतीत दावा सादर केला नाही म्हणून त्यामागील कारण समजून न घेता दावे नाकारले जातात.
याशिवाय
- नेटवर्क हॉस्पिटलमध्ये दाखल न केल्याने कॅशलेस क्लेम नाकारला जातो.
- पॉलिसीची मुदत संपल्यावर त्याच अटींसह तिचे नूतनीकरण करता येते, यासाठी 30 दिवसाचा अधिकचा अवधी दिला आहे, या काळात काही आजार उद्भवल्यास त्यासंबंधीचा खर्च नाकारला जातो.
- एखाद्या आजारावरील खर्चाची जास्तीत जास्त मर्यादा/उपमर्यादा ओलांडली असल्यास त्यावरील खर्च नामंजूर केला जातो.
- काही अतिहुषार लोक संगनमताने खोटे दावे सादर करतात. त्यासाठी कागदपत्रात बदल केला जातो. ते उघडकीस आल्यास दावा नाकारला जातो.
आपले दावे अंशतः अथवा पूर्णतः चुकीने नाकारले गेल्यास अनेक मार्गाने लढावे लागते या लढाईस बळ मिळण्यासाठी,
- नकाराचे कारण: जेव्हा आपला दावा नाकारला जातो, तो कोणत्या कारणाने नाकारला गेलाय, याचा स्पष्ट उल्लेख त्यासोबतचच्या पत्रात अथवा मेलमध्ये असतो तो समजून घ्या. यातील कोणत्याही गोष्टीबद्दल काही शंका असल्यास, हेल्पलाईनवर संपर्क साधून त्याच्याकडून समजून घ्या.
- करारातील अटी शर्ती: आपल्या करारात असलेल्या अतिशर्तीशी तुलना करून दावा नाकारण्याचे कारण वाजवी आहे का ते तपासता येईल. यात फरक असल्यास कंपनीच्या निदर्शनास आणता येईल.
- पुरावे गोळा करा: आपल्या मागणीस बळकटी देणारे पुरावे जसे की अहवाल, शिफारसी, बिले, डिस्चार्ज कार्ड बरोबर असल्याची खात्री करुन घ्या.
हे वाचा : मालमत्ता नामांकन आणि नवीन घोळ
आता आपल्या हक्काच्या दाव्यासाठी सज्ज व्हा,सर्वप्रथम
- आपल्या विमा कंपनीस विहित कागदपत्रांसह आपला दावा मान्य करण्याचे मुद्दे नेमकेपणाने पटवून द्या. त्याच्याकडे तक्रार निवारण करण्याची जी पद्धत असेल तिचे पालन करा. त्याच्याकडून प्रतिसाद न आल्यास किंवा त्यांनी दिलेले उत्तर मान्य नसल्यास नियमकांकडे जा.
- नियमकांकडे तक्रार : The Insurance Regulatory and Development Authority of India (IRDAI) हे इन्शुरन्स नियामक असून विमा कंपनीने प्रतिसाद न दिल्यास अथवा दिलेला प्रतिसाद मान्य नसल्यास, आपले म्हणणे नियमकांकडे सादर करा. यासंदर्भात त्याच्या पोर्टलवर जाऊन तक्रार दाखल करता येते. www.irdai.gov.in हे त्यांचे संकेतसस्थळ आहे. 155255 आणि 1800 425 4732 हे त्यांचे टोल फ्री क्रमांक आहेत. तेथून समाधान न झाल्यास एक वर्षाच्या आत विमा लोकपालांकडे आपले गाऱ्हाणे सादर करा.
- इथूनही आपले समाधान न झाल्यास आणि आपली बाजू बळकट असल्याची खात्री असल्यास न्यायालयात जावे लागेल, त्याऐवजी ग्राहक मंचाकडे जाता येईल. विमा लोकपालांचा निर्णय आल्यापासून अथवा तोपर्यंतच्या कोणत्याही मधल्या टप्यावर तक्रार अर्धवट सोडून परंतु दोन वर्षांच्या आत ग्राहक मंचाकडे तक्रार दाखल करता येते, अथवा स्वतंत्र न्यायालयीन लढाही देता येईल.
भविष्यात दावे नाकारले जाऊ नयेत यासाठी –
- आरोग्यविमा संदर्भात पॉलिसी घेताना आरोग्यासंबंधी कोणतीही माहिती लपवू नका.
- आपली पॉलिसी समजून घ्या, त्याच्या मर्यादा, अंतर्भाव नसलेल्या गोष्टी, को-पेमेंट, नेटवर्क हॉस्पिटल, दावा दाखल करण्याची मर्यादा इ. या गोष्टी आपल्याला पूरक नसल्यास 15 दिवसांत पॉलिसी रद्द करता येते.
हे लक्षात असु द्या,
- काही योग्य कारणे असतील तर 30 दिवसांची मुदत संपली तरी आरोग्यविमा दावा दाखल करता येतो.
- पहिल्या पॉलिसीत असलेल्या अटीशर्ती नंतरच्या पॉलिसीत एकतर्फी बदलता येत नाहीत किंवा पॉलिसी पोर्ट केली तरीही बदलत नाहीत. त्यामुळे तुलना करण्यासाठी सर्वप्रथम पॉलिसी आणि चालू पॉलिसी आपल्या हाती राहु द्या.
- करारात ज्या आजाराचा स्पष्ट उल्लेख नाही, त्याचा दावा विमा कंपनी नाकारू शकत नाही.
- खर्च वाजवी नाही या कारणाने दावा नाकारला जाऊ शकत नाही.
- पूर्व आजार आणि त्याचा चालू आजाराशी असलेला निश्चित संबंध सिद्ध करण्याची जबाबदारी विमा कंपनीची आहे.
- अपघात सोडून इतर आजाराचे दावे 30 दिवसानंतर मान्य केले जातात तर पूर्व आजार संबंधित दावे करारात मान्य कालावधीनंतर मान्य केले जातात.(हा कालावधी कंपनी नुसार 1 ते 4 वर्ष आहे.)
- एकाचवेळी नियामक, विमा लोकपाल आणि ग्राहक मंच यांच्याकडे तक्रार दाखल करता येत नाही.
- नियोजित शस्त्रक्रिया शक्यतो नेटवर्क हॉस्पिटलमध्ये करणे अधिक सोयीचे आहे.
- हप्ता व्यवस्थित आणि वेळेवर भरणे ही ग्राहकाची जबाबदारी आहे.
ग्राहक सजग आणि सावध असेल तर विमा कंपनीकडून दावे नाकारण्याचे प्रमाण कमी होईल, तरीही ते नाकारले गेले तर तो विमा कंपनीसंदर्भात तक्रार करू शकेल.
©उदय पिंगळे
अर्थ अभ्यासक
(लेखक मुंबई ग्राहक पंचायत या स्वयंसेवी संस्थेचे सक्रिय कार्यकर्ते असून संस्थेच्या मध्यवर्ती कार्यकारणीचे सदस्य आहेत याशिवाय महारेराच्या सामंजस्य मंचावर मानद सलोखाकार म्हणूनही कार्यरत आहेत लेखात व्यक्त केलेली मते पूर्णपणे वैयक्तीक आहेत.)
